30. duben 2009
Academia Centrum
UTB ve Zlíně

3. kongres s mezinárodní účastí porodních asistentek, dětských sester, všeobecných sester a zdravotnických záchranářů Pohledy na porod

Závazná přihláška na kongres Pohledy na porod

Prosíme věnujte čas pro vyplnění všech potřebných údajů, tedy a hlavně včetně fakturačních - velmi to pomůže v následné administraci. Děkujeme..
Tituly před jménem:
Jméno:
Příjmení:
Tituly za jménem:

Zaměstnavatel:

E-mail:
Organizace:
Vaše zařazení::
Telefon:
Fax:
Ulice:
Město:
PSČ:
Stát:
IČ:
DIČ:

Kontaktní adresa v případě, že se liší od adresy zaměstnavatele:

Organizace:
E-mail:
Telefon:
Fax:
Ulice:
Město:
PSČ:
Stát:

Další možnosti:

 
jsem platící člen SPAZK
zaškrtnuto znamená ANO
 
prezentace firmy - poster
zaškrtnuto znamená ANO
 
zapůjčení stolku a židle po dobu konference
zaškrtnuto znamená ANO
 
prezentace výsledků VaV (VŠ, VaV instituce) - poster
zaškrtnuto znamená ANO
 
účast na společenském večeru
zaškrtnuto znamená ANO
 
konferenční poplatek hradí zaměstnavatel žadatele

nezaškrtnuto znamená, že si poplatek hradí účastník sám
 
aktivní účast na kongresu
zaškrtnuto znamená AKTIVNÍ
tuto část vyplňte pouze v případě, že se aktivně zúčastníte kongresu
téma příspěvku
autoři příspěvku a jejich pracoviště
požadavky na techniku (PC, dataprojektor)
Kliknutím na tlačítko "Přihlásit" potvrzujete, že výše vámi uvedené údaje jsou správné a závazně se přihlašujete na tento kongres.